Member Declaration Terms and Conditions

(To be acknowledged by the insured member)

1. I am fully aware that the coverage for my visit to the panel clinic or hospital is subject to the benefits, exclusions, criteria, process and submission requirements and other terms and conditions of my health insurance policy or employee benefits plan.

(Panel-ဆေးခန်း/ဆေးရုံသို့လာရောက်ပြသခြင်း၏အကျူံးဝင်မှုသည် အကျိုးခံစားခွင့်ရှိခြင်း၊ အကျိုးခံစားခွင့်မရှိခြင်းများ၊ စံသတ်မှတ်ချက်များ၊ လုပ်ငန်းစဉ်များ၊ တောင်းဆိုရန်လိုအပ်ချက်များနှင့် ကျန်းမာရေးအာမခံမူဝါဒ/အကျိုးခံစားခွင့် သတ်မှတ်ချက်များအပေါ် မူတည်သည်ကိုသိရှိပါသည်။)

2. I agree to pay any excess amounts and uncovered medical expenses (if any) to clinics/hospitals at the time of discharge or to Ulink Assist within 7 business days from date of refund request from Ulink.

(Note: LOG coverage cannot be fully guaranteed despite of the issuance.)

(ပိုလျှံသော/ပေါ်လစီအရအကျုံးမဝင်သော ‌ငွေပမာဏကို ဆေးရုံ သို့ ဆေးရုံဆင်းသည့်အချိန်တွင်သော်လည်းကောင်း၊ Ulink Assist သို့ refund စတင်တောင်းခံသည့်ရက်မှစ၍ ပြက္ခဒိန်ရက် (၇) ရက်အတွင်းပြန်လည်ပေးမည်ကို သဘောတူပါသည်။ LOG ထုတ်ပေးပြီးသော်ငြားလည်း အကျိုးခံစားခွင့်ကို အပြည့်အဝ ရရှိနိုင်မည် မဟုတ်ကြောင်းသိရှိနားလည်ပါသည်။)

3. I further authorize Ulink Assist, including its affiliates to have access, use and to share for valid purpose such reports and/or information from the medical provider for the purpose of evaluating and providing my medical care, assistance services or healthcare benefits administration services, as well as to coordinate, assess and determine my entitlements, benefits and/or reimbursements in connection with my coverage under my health insurance policy or employee benefits plan.

(ကျွန်ုပ်၏ဆေးကုသမှု၊ဝန်ဆောင်မှုများ၊ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုအကျိုးခံစားခွင့်များကို အကဲဖြတ်ရန်အတွက် ဆေးရုံ/ဆေးခန်းများမှ ပေးလာသည့် စာရွက်စာတမ်းများ၊ အချက်အလက်များကို စစ်ဆေးဆုံးဖြတ်ရန် သိရှိ၍ သဘောတူခွင့်ပြုပါသည်။)