LOG Request Form
(KBZ Life I-Medical Insurance)
ငွေသားမလို ကျန်းမာရေးဝန်ဆောင်မှုရယူရန် အောက်ပါအချက်အလက်များကို ဖြည့်စွက်ပါ။
(1) Insured's Full Name (as in NRC)
အာမခံထားသူ၏အမည်အပြည့်အစုံ (မှတ်ပုံတင်မှ)
(2) NRC Number or Passport Number
မှတ်ပုံတင် နံပါတ် သို့မဟုတ် ပတ်စပို့ နံပါတ်
(3) Policy Number
ပေါ်လစီ နံပါတ်
(4) Policy Issued Date
ပေါ်လစီထုတ်ပေးသည့်ရက်စွဲ
(5) Date of Birth
အာမခံထားသူ၏မွေးနေ့
(6) Contact Email Address
ဆက်သွယ်ရန် အီးမေးလ်လိပ်စာ
(7) Contact Phone Number
ဆက်သွယ်ရန် ဖုန်းနံပါတ်
(8) Hospital/ Clinic Name
ဆေးရုံ/ဆေးခန်းအမည်
(9) Appointment/ Admission Date
ဆေးရုံတက်ရောက် သို့မဟုတ် ပြသရန် ချိန်းဆိုရက်
(10) Doctor Name
ဆရာဝန် အမည်
(11) Type of Visit
ဆေးရုံပြသမှု အမျိုးအစား
Emergency Out-Patient / အရေးပေါ် ပြင်ပလူနာ ပြသရန်
In-patient /အတွင်းလူနာ တက်ရောက်ကုသရန်
(12) Related to Emergency Accidental Injury
အရေးပေါ်မတော်တဆမှုနှင့် ဆက်စပ်မှုရှိ/မရှိ
(13) If YES, please describe the mechanism of injury with date and time of accident.
အရေးပေါ်မတော်တဆမှုနှင့်ဆက်စပ်ပါက ထိခိုက်မှုမှတ်တမ်းအကြောင်း၊ ဖြစ်ရပ်နေ့စွဲနှင့်အချိန်ကို ဖော်ပြပါ။
(14) Description of symptoms
ရောဂါလက္ခဏာများကို ဖော်ပြပါ။
(15) Estimated date of onset of symptoms / Duration of symptoms
ရောဂါလက္ခဏာများစတင် ဖြစ်ပေါ်သည့် နေ့ရက် / ကြာချိန်
(16) Date of first consultation
စတင်ကုသမှုခံယူသည့် နေ့ရက်
(17) Length of hospital stay if In-patient (optional)
ဆေးရုံတက်ရက် စုစုပေါင်း ခန့်မှန်းချက် (သိခဲ့လျှင်)
(18) Estimated cost if In-patient (optional)
ဆေးရုံတက်ရန် ခန့်မှန်းကုန်ကျစရိတ် (သိခဲ့လျှင်)
Please attach all relevant medical documents, including medical records, operation reports, discharge summaries, investigation reports, and any other related materials.
ကုသမှုခံယူထားသော မှတ်တမ်းများနှင့် သက်ဆိုင်ရာ စမ်းသပ်စစ်ဆေးချက်များကို ပူးတွဲပေးပို့ပေးပါ။